Inschrijven bij logopedie Ommoord

Inschrijven bij Logopedie Ommoord

Wilt u uw kind aanmelden voor logopedie? Voor het maken van een afspraak heeft u een verwijsbrief nodig van uw huisarts, tandarts of specialist.

    Hou u er aub er rekening mee dat op onze locatie de voertaal voornamelijk Nederlands en Engels is.
    Indien u liever in een andere taal geholpen zou willen worden, informeer dan naar de mogelijkheden

     Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

    Persoonsgegevens

    Contactgegevens

    Gegevens Mantelzorger

    Gegevens vorige huisarts en apotheek

    Verzekeringsgegevens

    Overige gegevens

    Graag invullen wat van toepassing is






    Toestemmingen



    Gegevens Mantelzorger

    Gegevens vorige apotheek en huisarts

    Toestemmingen




    (1)24-uurs service is (nog) niet beschikbaar bij Briand apotheek Ommoord

    let op! Om gebruik te maken van de medicijn locker en/of digitaal factureren (2), dient u een geldig emailadres en mobiel telefoonnummer op te geven.
    (2)Digitaal factureren is (nog) niet beschikbaar bij Apotheek Nesselande en Apotheek de Volgerlanden

    Behandeling




    Overige gegevens

    Gegevens ouder/begeleider

    Gegevens school

    Behandeling




    Toestemmingen


    Dank voor uw aanmelding. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen.

    Dit is een automatische bevestiging dat wij uw inschrijving correct hebben ontvangen. Uit veiligheids- en privacyoverwegingen worden verdere details van uw inschrijving niet in deze e-mail meegestuurd.

    Met vriendelijke groet,

    Mirjam Polman
    Logopediste
    Gezondheidscentrum Ommoord – Logopedie

    ×

    nl
    U maakt nu gebruik van de automatische machine vertaling van Google Translate. De originele taal van deze website is nl Nederlands.

    Deze machine vertaling bieden wij u als extra service aan, maar wij kunnen niet garanderen dat de vertaling correct is. Bij onduidelijkheid of vragen adviseren wij u contact op te nemen met de locatie en te vragen naar de mogelijkheden om in uw eigen taal geholpen te worden.