Inschrijven bij logopedie de Volgerlanden

Inschrijven bij Logopedie de Volgerlanden

Wilt u uzelf of uw kind aanmelden voor logopedie? Voor het maken van een afspraak heeft u een verwijsbrief nodig van uw huisarts, tandarts of specialist.

    Hou u er aub er rekening mee dat op onze locatie de voertaal voornamelijk Nederlands en Engels is.
    Indien u liever in een andere taal geholpen zou willen worden, informeer dan naar de mogelijkheden

    Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

    Persoonsgegevens






    Contactgegevens






    Gegevens Mantelzorger






    Gegevens vorige huisarts en apotheek



    Verzekeringsgegevens


    Overige gegevens

    Graag invullen wat van toepassing is






    Toestemmingen




    Gegevens Mantelzorger






    Gegevens vorige apotheek en huisarts



    Toestemmingen






    (1)24-uurs service is (nog) niet beschikbaar bij Briand apotheek Ommoord


    let op! Om gebruik te maken van de medicijn locker en/of digitaal factureren (2), dient u een geldig emailadres en mobiel telefoonnummer op te geven.

    (2)Digitaal factureren is (nog) niet beschikbaar bij Apotheek Nesselande en Apotheek de Volgerlanden

    Behandeling




    Overige gegevens


    Gegevens ouder/begeleider




    Gegevens school



    Behandeling





    Toestemmingen



    Dank voor uw aanmelding. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen.

    Om de inschrijving definitief te maken, hebben wij een geldig legitimatiebewijs (paspoort, ID-kaart of rijbewijs) van u nodig. Schrijft u uw kind in? Dan zien wij graag het legitimatiebewijs van uw kind.

    ×

    nl
    U maakt nu gebruik van de automatische machine vertaling van Google Translate. De originele taal van deze website is nl Nederlands.

    Deze machine vertaling bieden wij u als extra service aan, maar wij kunnen niet garanderen dat de vertaling correct is. Bij onduidelijkheid of vragen adviseren wij u contact op te nemen met de locatie en te vragen naar de mogelijkheden om in uw eigen taal geholpen te worden.