Inschrijven bij apotheek Ommoord

Inschrijven bij Briand Apotheek Ommoord

Wilt u zich inschrijven bij onze apotheek? Dit kunt u doen door onderstaand inschrijfformulier in te vullen.
Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Na ontvangst van de inschrijving zullen wij uw gegevens opvragen bij uw oude apotheek.
Het is wel verstandig dit door te geven aan uw huisarts.

    Hou u er aub er rekening mee dat op onze locatie de voertaal voornamelijk Nederlands en Engels is.
    Indien u liever in een andere taal geholpen zou willen worden, informeer dan naar de mogelijkheden

    Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

    Persoonsgegevens






    Contactgegevens






    Gegevens Mantelzorger






    Gegevens vorige huisarts en apotheek



    Verzekeringsgegevens


    Overige gegevens

    Graag invullen wat van toepassing is






    Toestemmingen




    Gegevens Mantelzorger






    Gegevens vorige apotheek en huisarts



    Toestemmingen






    (1)24-uurs service is (nog) niet beschikbaar bij Briand apotheek Ommoord


    let op! Om gebruik te maken van de medicijn locker en/of digitaal factureren (2), dient u een geldig emailadres en mobiel telefoonnummer op te geven.

    (2)Digitaal factureren is (nog) niet beschikbaar bij Apotheek Nesselande en Apotheek de Volgerlanden

    Behandeling




    Overige gegevens


    Gegevens ouder/begeleider




    Gegevens school



    Behandeling





    Toestemmingen



    Bedankt voor het inschrijven bij onze apotheek. Wij gaan met uw inschrijving verwerken.
    Om uw inschrijving compleet te maken dient u langs te komen bij de apotheek met een geldig legitimatiebewijs en verzekeringspas.

    Als u heeft aangegeven gebruik te willen maken van MijnGezondheid.net dient u account te hebben hierop. Heeft u deze nog niet dan kunt u zich aanmelden via de website van MijnGezondheid.net.

    Voor meer informatie over uw inschrijving en/of onze diensten bent u welkom bij een van onze medewerkers van de apotheek.

    ×

    nl
    U maakt nu gebruik van de automatische machine vertaling van Google Translate. De originele taal van deze website is nl Nederlands.

    Deze machine vertaling bieden wij u als extra service aan, maar wij kunnen niet garanderen dat de vertaling correct is. Bij onduidelijkheid of vragen adviseren wij u contact op te nemen met de locatie en te vragen naar de mogelijkheden om in uw eigen taal geholpen te worden.